肝脏血管疾病概述

• 发病率低，但全球范围内是重要健康问题
• 可致非肝硬化性门静脉高压，发病率和死亡率高
• 患者通常年轻，未妥善管理会缩短预期寿命

内脏静脉血栓形成的病因因素

局部因素

• 压迫静脉的实体瘤或囊肿
• 肝硬化或肝胆恶性肿瘤并发症
• 腹部手术、感染或炎症

全身因素

• 遗传性和获得性易栓症
  • 抗凝系统天然抑制剂缺乏
  • 凝血因子水平升高和基因突变
  • 抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏
  • 因子V Leiden突变（FVL）
  • 凝血酶原G20210A基因变异
  • 抗磷脂抗体（APA）
• 骨髓增殖性肿瘤（MPNs）
  • 常见腹部静脉血栓病因
  • 基于外周血细胞变化和骨髓检查诊断
  • JAK2V617F突变诊断重要
  • 钙网蛋白（CALR）突变检测
• 其他病因因素
  • 阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）
  • 自身免疫性疾病、炎症性肠病等
  • 巨细胞病毒感染和乳糜泻
  • 激素因素，如口服避孕药和怀孕

病因因素对治疗的重要性

• 诊断病因对治疗和预后有影响
• 易栓症影响PVT患者抗凝治疗时长
• MPN患者SVT需无限期抗凝治疗
• PNH患者可能需长期依库珠单抗治疗

临床实践指南建议

• 调查BCS和PVT患者的局部和全身易栓因素
• 检查项目包括易栓症、MPNs、PNH和自身免疫性疾病
• 检查BCS和PVT患者的局部危险因素
• 易栓症筛查项目
• 检测SVT患者的MPNs，包括JAK2V617F和CALR突变
• 适当治疗基础疾病

布加综合征（BCS）

定义和分类

• 肝静脉流出道梗阻
• 分为原发性和继发性

临床表现

• 症状多样，从无症状到暴发性肝衰竭
• 常见腹水、肝肿大、腹痛等
• 约15%的病例与PVT同时发生
• 影像学显示肝结节，需鉴别肝癌

诊断

• 明确的放射学证实肝静脉流出道梗阻
• 首选多普勒超声，必要时使用MRI、CT和静脉造影
• 肝活检评估小肝静脉血栓

治疗

• 尽快开始无限期抗凝治疗
• 治疗基础易栓病因
• 溶栓治疗经验有限
• 血管成形术或支架置入术
• 分流技术，如TIPS或手术分流
• 肝移植

妊娠与BCS

• 疾病控制良好时，孕妇结局良好
• 胎儿结局较差，需改用LMWH

预后

• 多种预后指标预测准确性欠佳
• HCC或血液系统疾病进展影响预后

建议

• 考虑BCS诊断
• 首选多普勒超声检查
• 影像学阴性但高度怀疑时重新评估
• 转诊至专家中心
• 治疗门静脉高压并发症
• 无禁忌证时抗凝治疗
• 侵入性操作时考虑暂停抗凝
• 考虑血管成形术或支架置入术
• 监测肝脏恶化，使用分流技术
• 肝移植作为挽救治疗
• 筛查HCC

急性门静脉血栓形成（非肝硬化、非恶性）

定义和范围

• 门静脉和/或分支内近期形成血栓
• 讨论无恶性肿瘤和肝硬化的急性PVT

临床表现

• 90%患者有急性腹痛
• 85%患者有全身炎症反应综合征
• 部分患者症状轻微，易漏诊
• 肝功能检查轻度异常
• 50%患者有腹水

病程和结局

• 肠梗死是最严重并发症，死亡率高
• 抗凝治疗降低肠梗死发生率
• 未抗凝治疗时，自发再通罕见

诊断

• 首选多普勒超声检查
• 增强CT和/或MR成像确认诊断和范围
• 晚期动脉期影像不适合诊断PVT，低门静脉血流时CT可能出现假阳性
• 门静脉期CT显示门静脉血栓对应管腔不可见，还可提供血栓范围等信息
• 近期血栓定义及非增强CT表现提示发病时间

治疗

• 治疗目标：防止血栓蔓延和实现门静脉再通
• 抗凝治疗：早期抗凝可防止血栓蔓延和实现血管再通，出血发生率9%，死亡率2%
• 溶栓治疗：局部溶栓再通率与抗凝相当，但并发症多，经颈静脉途径并发症可能较少
• 手术取栓：再通率30%，复发率高
• 球囊血管成形术和/或支架置入：对术后门静脉和肠系膜上静脉血栓可能安全有效
• 抗生素治疗：诊断为脓毒性门静脉炎时需用抗生素

预后

• 门静脉再通可达6个月，肠系膜和脾静脉12个月内增加
• 未再通患者55%发生胃食管静脉曲张，2年出血概率12%，腹水概率16%
• 30%患者1年内发生严重门静脉胆管病

推荐意见

• 早期诊断和治疗
• 抗凝治疗
• 监测肠梗死并发症
• 腹痛患者考虑急性门静脉梗阻诊断
• 多普勒超声为一线检查，CT用于确诊和评估范围
• 排除肝硬化或闭塞性门静脉病
• 密切监测持续腹痛等患者
• 无抗凝禁忌时立即用低分子肝素抗凝
• 筛查肝素诱导的血小板减少症
• 初始用低分子肝素，监测抗Xa活性，长期用维生素K拮抗剂
• 抗凝至少6个月
• 6 - 12个月CT评估门静脉系统再通情况
• 未再通患者筛查胃食管静脉曲张
• 持续胆汁淤积或胆管异常患者行磁共振胰胆管造影

肝外门静脉梗阻（EHPVO）

定义与机制

• 非肝硬化、非恶性EHPVO由恶性侵犯、门静脉狭窄和血栓形成导致
• 急性血栓后未再通可发生门静脉海绵样变

临床表现

• 门静脉高压特征，如胃肠道出血、脾大、血细胞减少等
• 部分患者有餐后腹痛、不完全肠梗阻表现
• 少数患者有胆道症状

预后

• 常见并发症为胃肠道出血、复发性血栓形成和胆道并发症
• 预测因素包括既往出血、静脉曲张大小、促凝状态等

诊断

• 有门静脉高压或脾功能亢进等表现患者考虑诊断
• 基于多普勒超声、CT或MR血管造影，放射科医生经验很重要
• 必要时行肝活检排除肝硬化或闭塞性门静脉病

治疗

• 预防血栓蔓延或复发：抗凝治疗证据不足，需谨慎评估
• 预防并发症：按肝硬化指南治疗门静脉高压，非选择性β受体阻滞剂、硬化治疗、内镜下套扎等有效

推荐意见

• 有门静脉高压等表现患者考虑EHPVO诊断
• 骨髓增殖性疾病和抗磷脂综合征患者筛查EHPVO
• 多普勒超声为一线检查，CT用于确诊和评估范围
• 排除肝硬化或闭塞性门静脉病
• 持续胆汁淤积或胆管异常患者行磁共振胰胆管造影
• 按肝硬化指南管理门静脉高压
• 实施胃肠道出血预防措施后，治疗潜在促凝状态，考虑长期抗凝

特发性非肝硬化性门静脉高压（INCPH）

定义与病因

• 排除其他导致非肝硬化性门静脉高压的疾病后可诊断
• 可能病因包括血栓形成倾向、免疫紊乱、特定药物和感染

临床表现

• 常见胃肠道出血、脾大，肝功能多正常
• 少数患者有腹水、肝性脑病

诊断

• 诊断困难，无金标准
• 超声易误诊为肝硬化，瞬时弹性成像肝脏硬度值低有提示作用
• 肝组织学检查排除严重纤维化或肝硬化，特征性病变包括静脉硬化、结节再生等

自然史

• 静脉曲张出血死亡率低于肝硬化患者，PVT发生率较高
• 少数患者发展为肝衰竭，总体生存率较低

治疗

• 治疗和预防静脉曲张出血：内镜治疗有效，必要时考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），推荐使用非选择性β受体阻滞剂
• 抗凝治疗：有争议，仅适用于有明确促凝状态或发生PVT患者
• 肝移植：适用于无法控制的门静脉高压并发症或进行性肝衰竭患者

推荐意见

• 门静脉高压且无其他肝病原因患者考虑INCPH诊断
• 排除肝硬化和其他非肝硬化性门静脉高压病因
• 行肝活检诊断INCPH
• 按肝硬化指南管理门静脉高压
• 至少每6个月筛查PVT
• 发展为肝衰竭或无法控制的门静脉高压并发症患者考虑肝移植

遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）中的肝血管畸形

定义与诊断

• HHT是常染色体显性遗传病，根据库拉索标准诊断
• 多数患者有ENG或ACVRL1基因突变，SMAD4基因突变可导致罕见综合征
• 对疑似或确诊 HHT 的无症状个体，用多普勒超声筛查肝脏 VMs，助于明确 HHT 诊断和后续管理
• 诊断 HHT 肝脏受累需实验室评估和敏感影像方法，如腹部多普勒超声或 CT
• 多普勒超声为评估肝脏 VMs 一线检查，能分级，与临床结局相关，便于管理和随访
• 超声心动图评估心脏功能和形态，无创估计肝脏 VMs 血流动力学影响
• 根据肝脏局灶性病变或 VMs 严重程度及血流动力学影响，可能需进一步检查
• 非侵入性评估流行病学、临床、实验室和影像数据来表征肝脏肿块，HHT 患者肝活检不必要且有风险

肝血管畸形特点

• 44 - 74%的HHT患者有肝血管畸形，与基因型、年龄和性别有关

发病机制

• 三种类型的肝内分流可导致不同临床特征，还可引起肝细胞再生活动

临床表现

• 8%患者有症状，主要并发症为高输出量心力衰竭（HOCF）和门静脉高压（PH）
• 胃肠道出血多由胃肠道毛细血管扩张症引起，三分之一患者有胆汁淤积

治疗

• 无症状肝脏 VMs 无需治疗
• 有症状者需强化药物治疗，如高输出量心力衰竭（HOCF）、门静脉高压（PH）并发症、胆管炎等的治疗，支持治疗也重要
• 初始强化治疗无效者，考虑侵入性治疗，如经动脉栓塞或肝移植（OLT），但前者有风险，OLT 是唯一根治选择
• 贝伐珠单抗可降低严重肝脏 VMs 和高心输出量患者的心指数，但有问题需权衡
• 严重 4 级肝脏 VMs 高风险患者可预防性治疗

推荐意见

• 弥漫性肝脏 VMs 患者考虑 HHT
• 完成肝脏 VMs 检查：有复杂肝脏 VMs 症状/体征的 HHT 患者；所有 HHT 风险个体
• 多普勒超声为肝脏 VMs 诊断和分期一线影像，缺乏经验时多期 CT 可替代
• 肝脏 VMs 患者，尤其是严重者，进行超声心动图评估监测血流动力学影响
• 与 HHT 相关肝脏 VMs 诊断无需肝活检，需时考虑经皮经囊途径出血风险
• HHT 肝肿块患者先讨论局灶性结节性增生，用非侵入性增强影像确诊
• 治疗肝脏 VMs 决策，尤其是 OLT，咨询 HHT 专业医疗团队
• 强化药物治疗无效的 HHT 患者考虑侵入性治疗，HOCF 患者先由心脏病专家评估治疗
• 肝脏 VMs 经动脉栓塞为姑息、暂缓和有风险操作，胆管病为禁忌证
• OLT 为肝脏 VMs 唯一根治治疗，用于难治性 HOCF、PH 或缺血性胆管坏死

肝窦阻塞综合征 - 肝静脉闭塞病（SOS - VOD）

定义与病因

• 形态学特征为肝窦壁完整性丧失，可伴其他病变，是造血干细胞移植（HSCT）等的肝脏并发症
• 多种药物、毒素、放疗和血小板输注等与 SOS 相关

发病率

• HSCT 中 SOS 发病率从 50%降至约 14%，其他情况发病率不确定

临床表现与结局

• 典型症状为体重增加、肝肿大和黄疸，临床过程分轻、中、重三型，结局参数与死亡率相关
• 奥沙利铂化疗方案中，SOS 与肝脏转移瘤影像检测减少、手术出血增加和术后肝功能障碍相关

诊断

• 无特异临床体征或血清学诊断工具，诊断基于临床怀疑，排除其他病因，准确性有限
• 血清胆红素等标志物可辅助诊断，超声、CT、MR 等影像检查有一定作用，经颈静脉肝活检结合肝静脉楔压梯度测量有助于确诊

预防与治疗

• 识别风险因素有助于预防，如既往肝病、SOS 发作史和方案类型等
• 去纤苷对儿童 HSCT 中 SOS 预防有益，肝素无积极作用
• SOS 治疗主要是支持治疗，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、手术分流和肝移植用于个别病例，肝移植受潜在恶性肿瘤限制

推荐意见

• 造血干细胞移植、癌症化疗、实体器官移植或炎症性肠病免疫抑制患者出现肝病时考虑 SOS 诊断
• 体重增加、肝肿大和黄疸患者考虑 SOS，排除其他常见病因
• 不符合 SOS 临床标准或需排除其他诊断时，使用经颈静脉肝活检和血流动力学评估
• 常规控制 SOS 风险因素
• HSCT 患者使用去纤苷预防 SOS，其他预防方法需进一步研究
• 已确诊 SOS 患者使用支持措施治疗并发症

肝硬化门静脉血栓形成（PVT）

简介

• 肝硬化患者中静脉血栓栓塞（VTE）发生，可能与凝血和抗凝失衡有关，使抗凝治疗成为可能

发病率与患病率

• PVT 是肝硬化患者最常见血栓事件，患病率 2.1% - 23.3%，1 年发病率 7.4% - 11%，肝硬化患者发生非肿瘤性 PVT 相对风险为 7.3

表现

• 常无症状，超声检查发现，与静脉曲张出血、内镜止血失败和再出血风险增加有关，延伸至肠系膜上静脉时肠道梗死和死亡风险更高，肝移植患者中 PVT 与死亡率增加有关

风险因素

• 发病机制可能是多因素的，门静脉血流速度降低、血栓形成倾向基因缺陷、晚期肝病、门静脉高压并发症和既往内镜硬化治疗等与 PVT 发生有关

诊断

• 无症状患者超声检查或肝脏失代偿时诊断，多普勒超声为一线方法，CT 或 MR 可明确血栓延伸情况，有潜在肝癌患者需排除肿瘤性 PVT

治疗

• 依诺肝素可预防 PVT 发生，门静脉自发再通多见于部分血栓患者，血栓进展常见
• 抗凝治疗有效，治疗反应与开始时间有关，再通后延长抗凝可预防再血栓形成，TIPS 治疗 PVT 适用性未知

推荐意见

• 评估所有肝硬化肝移植患者或潜在候选人的门静脉通畅性
• 用 CT 或 MR 评估 PVT 延伸情况
• 有潜在肝癌患者排除肿瘤性 PVT
• 考虑对 PVT 和肝硬化患者进行潜在遗传性血栓形成倾向筛查
• 实施胃肠道出血预防措施后开始抗凝治疗
• 考虑至少 6 个月的治疗剂量抗凝
• 肠系膜上静脉血栓形成、有肠道缺血史或肝移植候选人考虑终身抗凝
• PVT 再通后，肝移植候选人考虑延长抗凝至移植
• 肝移植候选人 PVT 进展且对抗凝无反应，考虑 TIPS

肝病患者抗凝管理

肝素

背景

• 非肝病患者急性 VTE 推荐初始肠外抗凝，低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠优于普通肝素（UFH），UFH 需实验室监测活化部分凝血活酶时间（APTT），但治疗区间不确定

肝病患者

• 肝硬化患者使用肝素主要担心抗凝血酶减少，LMWH 固定或调整剂量的有效性和安全性不确定，抗 Xa 测定不适合测量其抗凝效果，体外研究结果矛盾，唯一随机试验表明 LMWH 预防 PVT 有效安全

维生素 K 拮抗剂（VKA）

背景

• 非肝病患者用于预防中风、系统性栓塞和治疗/预防 VTE，需严格实验室监测调整剂量，目标国际标准化比值（INR）为 2.0 - 3.0

肝病患者

• 肝硬化患者使用 VKA 主要担心基线凝血酶原时间（PT）延长，可能剂量不足，常规 INR 不适用，改良 INR 未研究其在肝硬化患者中的价值

直接口服抗凝剂（DOAC）

• 直接靶向特定活化因子，已获房颤和 VTE 治疗/预防许可，但肝硬化患者未纳入 III 期试验，信息缺乏，使用利伐沙班可能导致严重症状性肝损伤，需谨慎

推荐意见

• UFH 使用需实验室监测 APTT 调整剂量，治疗区间为正常 APTT 的 1.5 - 2.5 倍，但肝硬化患者可能剂量不足，可能不适用
• LMWH 固定或调整剂量用于预防或治疗无需实验室监测，肥胖、肾功能不全或孕妇需密切监测
• VKA 使用需定期实验室监测，目标 INR 为 2.0 - 3.0，注意肝硬化患者使用 INR 的局限性
• 决定抗凝前，仔细考虑个体患者的风险/效益比，出血风险因素包括未治疗的食管静脉曲张和严重血小板减少症

未来研究方向

• 开展随机试验评估低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）和直接口服抗凝剂（DOAC）在肝硬化患者中的疗效和安全性
• 开发和验证适用于接受LMWH或VKA治疗的肝硬化患者的替代实验室监测方法

相关疾病研究

门静脉血栓形成

• 成人门静脉血栓形成病因研究
• 门静脉血栓形成与遗传性血栓形成倾向的关系
• 门静脉血栓形成与骨髓增殖性肿瘤的关系

布加综合征

• 布加综合征的病因和发病机制
• 布加综合征的治疗方法，包括介入治疗、手术治疗和肝移植
• 布加综合征的预后和长期随访

其他相关疾病

• 阵发性夜间血红蛋白尿与血栓形成
• 贝赫切特病与布加综合征
• 巨细胞病毒感染与血栓形成

诊断与治疗

诊断方法

• 实验室检查
• 影像学检查，如超声、CT、MRI等
• 特殊检查，如肝静脉导管检查和瞬时弹性成像

治疗措施

• 抗凝治疗
• 溶栓治疗
• 介入治疗，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
• 手术治疗，如门体分流术和肝移植
• 药物治疗，如β受体阻滞剂

预后与随访

• 影响预后的因素
• 长期随访的内容和频率

特殊情况处理

• 妊娠与肝脏血管疾病
• 儿童肝脏血管疾病

肝脏疾病相关研究

遗传性出血性毛细血管扩张症肝脏受累研究

• 基因型 - 表型关系研究
• 肝脏血管畸形超声分级研究
• 肝脏疾病情况研究
• 肝脏局灶性结节性增生患病率研究
• 肝脏受累诊断一致性研究
• 未筛查患者肝脏受累及心脏后果评估
• 肝动脉栓塞并发症及临床结局研究
• 贝伐珠单抗治疗研究

肝脏静脉闭塞病相关研究

• 大鼠模型特征研究
• 造血干细胞移植后肝脏毒性及死亡率研究
• 干细胞移植后肝脏静脉闭塞病发病率、临床过程及结局研究

结直肠癌肝转移相关研究

• 化疗后肝脏组织学及手术结局研究
• 化疗相关肝毒性管理研究
• 晚期同步转移治疗策略研究
• 奥沙利铂相关肝窦损伤生物标志物研究
• 奥沙利铂化疗相关窦状隙阻塞综合征预测研究
• 奥沙利铂相关门静脉高压临床表现研究
• 化疗相关肝毒性脾肿大预测研究
• 辅助化疗与脾肿大关系研究
• 化疗后肝窦阻塞综合征影像学诊断研究
• 肝静脉闭塞病组织学关联研究
• 肝静脉闭塞病临床诊断标准可靠性研究
• 奥沙利铂相关严重肝窦阻塞研究
• 奥沙利铂相关肝脏病变及贝伐珠单抗预防作用研究
• 骨髓移植患者经静脉肝活检及肝静脉楔压测量应用研究
• 经颈静脉肝活检在严重肝病诊断治疗中的作用研究
• 化疗相关肝损伤危险因素分析研究
• 异基因造血干细胞移植后肝脏毒性药物遗传学分析研究

肝脏疾病凝血及血栓相关研究

• 肝硬化患者凝血异常与外周静脉血栓栓塞关系研究
• 肝脏疾病患者静脉血栓栓塞风险研究
• 慢性肝脏疾病凝血异常研究

肝脏移植相关门静脉血栓研究

• 非肿瘤性门静脉血栓管理系统评价
• 肝移植候选者内脏静脉血栓筛查及抗凝作用研究
• 肝硬化患者血栓形成危险因素与MELD评分及门静脉血栓关系研究
• 门静脉血栓患病率、患者特征及终身风险研究
• 内脏静脉血栓与肝硬化患者静脉曲张再出血关系研究
• 急性食管静脉曲张出血高危患者联合治疗效果研究
• 肝硬化上消化道出血治疗结局及预后指标研究
• 肝硬化患者门静脉血栓危险因素及临床表现研究
• 肝硬化患者门静脉血栓与生存关系研究
• 肝硬化患者内镜硬化治疗后门静脉血栓与遗传易栓症关系研究
• 肝硬化门静脉血栓患者血栓形成相关基因突变研究
• 良恶性门静脉血栓CT特征鉴别研究
• 门静脉及肝静脉系统血栓超声检测研究

门静脉血栓治疗及预防研究

• 依诺肝素预防晚期肝硬化患者门静脉血栓及肝脏失代偿研究
• 肝硬化患者肝外非恶性部分门静脉血栓自然病程研究
• 肝硬化患者门静脉血栓原因及后果纵向研究
• 肝硬化门静脉血栓抗凝及经颈静脉肝内门体分流术前瞻性评估研究
• 低分子肝素抗凝治疗肝硬化门静脉血栓安全性及有效性研究
• 肝硬化门静脉血栓患者抗凝治疗疗效及安全性研究
• 终末期肝病等待肝移植患者门静脉血栓抗凝治疗结局研究
• 经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化门静脉血栓短期及长期影响研究
• 肝硬化门静脉血栓患者经颈静脉肝内门体分流术可行性及长期演变研究
• 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压伴门静脉血栓研究
• 肝硬化门静脉血栓经颈静脉肝内门体分流术应用研究

抗凝治疗相关研究

• 静脉血栓栓塞症抗凝治疗指南研究
• 胃肠外抗凝剂指南研究
• 肝硬化患者血栓并发症抗凝治疗研究
• 肝硬化患者低分子肝素剂量及监测研究
• 肝硬化患者低分子肝素合理应用研究
• 晚期肝硬化患者血浆对低分子肝素抗凝反应研究
• 口服抗凝治疗指南研究
• 国际标准化比值校准及测定血浆指南研究
• 国际标准化比值在肝移植患者优先级中的问题及解决方案研究
• 新型抗凝药物治疗静脉血栓栓塞症及预防房颤中风研究
• 利伐沙班治疗相关症状性肝细胞肝损伤研究